WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

…………………………………………………………………….
(Imię i Nazwisko lub Nazwa)

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
(Dokładny adres zamieszkania)

………………………………………………………………….....
(Numer PESEL – dotyczy podatnika będącego osobą fizyczną
nieprowadzącego działalności gospodarczej lub niebędącego zarejestrowanym podatnikiem podatku od towarów i usług)

………………………………………………………………….....
(Identyfikator podatkowy NIP – dotyczy pozostałych podatników)

……………………………………………………………….....
(Nr tel.)	         Chrzanów, dnia ………………….............

	

      BURMISTRZ MIASTA CHRZANOWA
     AL. HENRYKA 20
     32-500 CHRZANÓW

	Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia o:
1.	figurowaniu w ewidencji podatników podatku rolnego z podaniem wielkości użytków rolnych *, podatku leśnego*, podatku od nieruchomości*,
2.	wielkości gospodarstwa rolnego, w hektarach fizycznych i przeliczeniowych, zgłoszonego do opodatkowania w Gminie Chrzanów*,
3.	niefigurowaniu w ewidencji podatników podatku rolnego *, podatku leśnego*, podatku 
od nieruchomości*,
4.	inne (określić rodzaj zaświadczenia) …….............................................................................................
......................................................................................................................................................................
celem przedłożenia w ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
w sprawie .....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
lub podanie podstawy prawnej ....................................................................................................................

Odbiór zaświadczenia: osobiście / pocztą*

Upoważniam do odbioru zaświadczenia …………………… Pana(-nią) ……………………...……… 
                                                                                                                                            (stopień pokrewieństwa)                                                      (imię i nazwisko)
legitymującego(-cą) się dowodem osobistym nr ………………………………….

                                                                                             .....................................................
								            podpis osoby zwracającej się
								               o wydanie zaświadczenia

Opłata skarbowa: 17,00 zł za zaświadczenie każdego stanu faktycznego z zastrzeżeniem zapisów ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (tekst jedn. Dz. U. z 2014 r., poz. 1628). 

* niepotrzebne skreślić