LISTA OSÓB POPIERAJĄCYCH
Pana/Panią ……………………………………………………………………….
						( imię i nazwisko)

kandydata na: SOŁTYSA / CZŁONKA RADY SOŁECKIEJ  sołectwa ………....................
(niepotrzebne skreślić)

w wyborach zarządzonych na dzień 19 października 2008 r.

OSOBY POPIERAJĄCE KANDYDATA

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Numer PESEL	Podpis	
1.	

2.	

3.	

4.	

5.	

6.	

7.	

8.	

9.	

10.