Załącznik nr 1
        do Zarządzenia Nr  436/2008
               Burmistrza Miasta Chrzanowa 
               z dnia 29 sierpnia 2008 r.

WZÓR 
ZGŁOSZENIE  KANDYDATA NA CZŁONKA SOŁECKICH KOMISJI WYBORCZYCH
Zgłoszenie kandydata na Członka Sołeckiej Komisji Wyborczej w Gminie Chrzanów  w wyborach Sołtysa i Członków Rady Sołeckiej w Sołectwie ………………….,     zarządzonych na dzień 19 października 2008 r.  
Zgłaszam moją kandydaturę ……………………………………………………………………
    (imię i nazwisko)
…………………………………………………………………………………………………...
(adres- miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania, nr telefonu)
…………………………………………………… Nr PESEL ………………………………… do składu Sołeckiej Komisji Wyborczej  w Sołectwie …………………………………………
Oświadczam, że jestem ujęta/y w stałym rejestrze wyborców gminy Chrzanów i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Sołeckiej Komisji Wyborczej.

……………………………………….                                                    ………………………
(data)									(podpis)