Załącznik nr 1 
WZÓR
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
- listę kandydatów do rady gminy (miasta)*)
....................................................................................................................................................
(nazwa)
- listę kandydatów do rady powiatu*)
....................................................................................................................................................
(nazwa)
- listę kandydatów do sejmiku województwa *) ........................................................................
(nazwa)
zgłaszaną przez .......................................................................................................................*)
(nazwa komitetu wyborczego)
w okręgu wyborczym nr ............................... .

LISTA KANDYDATÓW
L.p..	Imię i nazwisko kandydata	

		
		
OSOBY POPIERAJĄCE LISTĘ KANDYDATÓW
Lp.	Imię i nazwisko	Adres zamieszkania	Numer PESEL	Podpis