Załącznik nr 2
...................................., dnia ..................... 2010 r.
(miejscowość)
............................................... Komisja Wyborcza
(nazwa komisji)
w ...........................................................................
ZGŁOSZENIE
listy kandydatów na radnych w okręgu wyborczym nr ............
do ........................................................................................................
(nazwa rady (sejmiku))
I. W imieniu Komitetu Wyborczego .....................................................................................................
(nazwa)
	............................................................................................................................................................. z siedzibą ............................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu wyborczego)
-	jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego*)
-	jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego*)
.............................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia)
zamieszkały(a) ................................................................................ nr telefonu ................................
(dokładny adres)
e-mail .................................
zgłaszam
w okręgu wyborczym nr ................ następującą listę kandydatów na radnych do ............................
.............................................................................................................................................................
(nazwa rady (sejmiku))
w wyborach zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r.

Lista kandydatów na radnych:
1. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
	(imię-imiona, nazwisko)	(lat)	(nazwa miejscowości)
2. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
3. .............................................................. wiek .......... zamieszkały(a) .............................................
itd.
II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie następujących kandydatów nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	(imię-imiona, nazwisko kandydata)	(nazwa partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata)
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	.............................................................. popierany przez ...................................................................
	Na potwierdzenie poparcia wymienionych kandydatów przez partie polityczne i organizacje przedkładam dokument(y) pochodzące od właściwych statutowo organów tych partii politycznych i organizacji:
	1. Pismo z dnia ..................................................................................................................................
(nazwa właściwego statutowo organu partii lub organizacji i siedziba)
	..........................................................................................................................................................
	2. Pismo z dnia ...................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
	3. Pismo z dnia ...................................................................................................................................
	..........................................................................................................................................................
III. Do zgłoszenia listy kandydatów na radnych załączam:
1)	postanowienie o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego,
2)	dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego,
3)	upoważnienie do zgłoszenia list kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego),*)
4)	wykaz osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych zawierający ................... podpisów,
(liczba)
5)	pisma wymienione w pkt II potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partie polityczne i organizacje,
6)	oświadczenia .............. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie 
(liczba)
oraz o posiadaniu prawa wybieralności,
7)	oświadczenia lustracyjne ……………… kandydatów na radnych*),
(liczba)
8)	informacje …………….. kandydatów na radnych*) o uprzednim złożeniu oświadczenia
(liczba)
lustracyjnego,
9)	oświadczenia .................................. kandydatów na radnych — obywateli Unii Europejskiej
(liczba)
niebędących obywatelami polskimi o obywatelstwie, adresie i okresie zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz o ostatnim adresie zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem,*)
10)	................................. zaświadczeń wydanych przez właściwy organ państwa członkowskiego
(liczba)
Unii Europejskiej, którego kandydat jest obywatelem, że nie pozbawiono go prawa wybieralności w tym państwie lub że organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa*).
...............................................................................
(podpis pełnomocnika wyborczego lub upoważnionej przez niego osoby)