Załącznik nr 3
.........................................................
(imię-imiona, nazwisko)
zamieszkały(a) ...............................
.........................................................
(adres)
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na kandydowanie na radnego
Ja, ................................................................................................................................., wiek ...............
	(imię-imiona, nazwisko kandydata)	(lat)
posiadający numer ewidencyjny PESEL ...........................................................................................
(numer)
niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na radnego w wyborach do ............... ................................................................................................................................................................ 
(nazwa rady (sejmiku))
zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r. z listy kandydatów na radnych Komitetu Wyborczego ............................................................................ w okręgu wyborczym nr .....
(nazwa Komitetu Wyborczego)
oraz oświadczam, iż posiadam prawo wybieralności (bierne prawo wyborcze)* w wyborach do tej Rady/Sejmiku Województwa**), określone w ustawie z dnia 16 lipca 1998 r. – Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.).
............................................ dnia ............................ 2010 r.	..................................................
	(miejscowość)	(własnoręczny podpis)