Załącznik nr 4

OŚWIADCZENIE LUSTRACYJNE

Część A

Ja ................................. syn/córka .........................
	 (imię i nazwisko, nazwisko rodowe,      				    (imię ojca)
	inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
                        (data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ................................................
                                (adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ......................................
                                  (nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer 
                                      				i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
      (funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 		o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

.................., ......         ...........................
   	 (miejscowość, data)            			   (własnoręczny podpis)

______
•	Właściwe podkreślić. 

Ja ................................. syn/córka .........................
	 (imię i nazwisko, nazwisko rodowe,      				    (imię ojca)
	inne nazwiska używane w latach 1944-1990)
urodzony/urodzona ......................................................
                        (data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ................................................
                                (adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ......................................
                                  (nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer 
                                      				i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej ........................
........................................................................
      (funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji 		o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), oświadczam, że pracowałem/ pracowałam, pełniłem/ pełniłam służbę, byłem/ byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

.................., ......         ...........................
   	 (miejscowość, data)            			  (własnoręczny podpis)

Część B**

Lp.	Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów	Funkcja	Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy	

 

Dodatkowo wyjaśniam:
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................

................, .....          .............................
 	 (miejscowość, data)            			(własnoręczny podpis)

______
*    Właściwe podkreślić.
**   Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

•