Załącznik nr 6
.........................................................
(imię-imiona, nazwisko)
OŚWIADCZENIE
kandydata na radnego — obywatela Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim
Ja, .....................................................................................................................................................,
(imię-imiona, nazwisko kandydata)
numer ewidencyjny PESEL*), numer paszportu*), rodzaj i numer innego*) dokumentu tożsamości*) .............................................................................................................................................................
(numer)
niniejszym oświadczam, że:
1)	jestem obywatelem ...............................................................,
(nazwa kraju)
2)	stale zamieszkuję po adresem ..................................................................................................,
(dokładny adres)
3)	na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej stale zamieszkuję od ...............................................,
(okres liczny w latach i miesiącach)
4)	mój ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego jestem obywatelem to .............................................................................................................................. .
(dokładny adres)
............................................ dnia ............................ 2010 r.	..................................................
	(miejscowość)	(własnoręczny podpis)

*) niepotrzebne skreślić