Załącznik nr 7
...................................., dnia ..................... 2010 r.
(miejscowość)
............................................... Komisja Wyborcza
(nazwa komisji)
w ...........................................................................
ZGŁOSZENIE
kandydata na .....................................................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta)
........................................................................................................
(gminy/miasta – nazwa)
I. W imieniu Komitetu Wyborczego .....................................................................................................
(nazwa)
	............................................................................................................................................................. z siedzibą ............................................................................................................................................
(adres siedziby komitetu wyborczego)
-	jako pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego*)
-	jako osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego*)
.............................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko osoby dokonującej zgłoszenia)
zamieszkały(a) ................................................................................ nr telefonu ................................
(dokładny adres)
e-mail .................................
zgłaszam
kandydata na ............................................................................ ..........................................................
	(wójta, burmistrza, prezydenta)	(gminy/miasta- nazwa)
w wyborach zarządzonych na dzień 21 listopada 2010 r.:
.............................................................................................................................................................
(imię-imiona, nazwisko kandydata)
wiek ............, wykształcenie ....................................................................................., zamieszkałego 
	(lat)	(podać jakie: podstawowe, średnie, wyższe)
.............................................., członka*) ............................................................................................, 
	(nazwa miejscowości)	(nazwa partii politycznej, do której należy kandydat)
który nie należy do żadnej partii politycznej.*)

II. Jednocześnie wnoszę o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach następującą(ym) nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata ........................... .............................................................................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy nieprzekraczająca 40 znaków drukarskich, wliczając spacje)
III. Wnoszę o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania następującą nazwą/skrótem nazwy*) Komitetu Wyborczego ..........................................................
	..........................................................................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy nieprzekraczająca 40 znaków drukarskich)

IV. Informuję, że Komitet Wyborczy uzyskał prawo zgłaszania kandydata na ..................................., 
(wójta, burmistrza, prezydenta)
	ponieważ w wyborach do Rady ............................................. 
		(nazwa: rady gminy/miejskiej)
	zarejestrował listy kandydatów na radnych w co najmniej połowie okręgów wyborczych, to jest w okręgach wyborczych nr ......, nr ........, nr ........, nr ........, nr ........., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów.

V. Do zgłoszenia kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta załączam:
1)	upoważnienie do zgłaszania kandydata na wójta w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego), *)
2)	oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa wybieralności,
3)	oświadczenie lustracyjne kandydata,*)
4)	informację kandydata o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego,*)
5)	pismo organu statutowego partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające poparcie dla kandydata na wójta.
......................................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)