ZGŁOSZENIE KANDYDATÓW NA CZŁONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH
Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych komisji wyborczych)* w gminie 
............................................................ w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, zarządzonych
               (nazwa gminy)

na dzień  .....................................
Jako pełnomocnik* - osoba upoważniona przez pełnomocnika* Komitetu Wyborczego Kandydata na 

Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej ...............................................................................................
                                                                                                                         (imię i nazwisko kandydata)

                      zgłaszam kandydaturę(y):
1) ........................................................... zamieszkałego ............................................................................
                 (imię i nazwisko kandydata)                                                 	 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL ………….........................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …..... w 
  .....……….................
           (miejscowość)
   Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy ............................
   i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
    .......................                          				        ......................................................
                   (data)                                                					 (podpis kandydata na członka Komisji)

                      zgłaszam kandydaturę(y):
2) ........................................................... zamieszkałego ............................................................................
                 (imię i nazwisko kandydata)                                                  	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL ………….........................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …..... w 
  .....……….................
           (miejscowość)
   Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy ............................
   i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
    .......................                          				        ......................................................
                   (data)                                                					 (podpis kandydata na członka Komisji)

                      zgłaszam kandydaturę(y):
3) ........................................................... zamieszkałego ............................................................................
                 (imię i nazwisko kandydata)                                                  	(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL ………….........................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …..... w 
  .....……….................
           (miejscowość)
   Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy ............................
   i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
    .......................                          				        ......................................................
                   (data)                                                					 (podpis kandydata na członka Komisji)

                      zgłaszam kandydaturę(y):
4) ........................................................... zamieszkałego ............................................................................
                 (imię i nazwisko kandydata)                                                 	 (adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
   nr PESEL ………….........................., do składu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr …..... w 
  .....……….................
           (miejscowość)
   Oświadczam, że posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na obszarze gminy ............................
   i wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej Obwodowej Komisji Wyborczej.
    .......................                          				        ......................................................
                   (data)                                                					 (podpis kandydata na członka Komisji)

                                               
                                                   			      		…..............................................
                                   (podpis zgłaszającego)
   
     …………….......                           			…….. ……………………….......................
               (data)                     
    
…….……..………………….......................
 (czytelne imię, nazwisko funkcja osoby dokonującej zgłoszenia)

_____
* Niepotrzebne skreślić.