Informacja

o stanie majątkowym osoby ubiegającej się o rozłożenie na raty*/ odroczenie terminu płatności*/ umorzenie* należności

*niewłaściwe skreślić

Imię i nazwisko 		
Adres zamieszkania		
Nr telefonu		
Data urodzenia		
Stan cywilny		
Wysokość dochodów brutto 
(należy załączyć zaświadczenie o zarobkach za okres min 3 miesięcy/ potwierdzenie przelewu bankowego wpływu renty lub emerytury/ oświadczenie przedsiębiorcy uwzględniające jego średnie miesięczne dochody)	............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	
Wysokość dochodów brutto małżonka
(należy załączyć zaświadczenie o zarobkach za okres min 3 miesięcy / potwierdzenie przelewu bankowego wpływu renty lub emerytury/ oświadczenie przedsiębiorcy uwzględniające jego średnie miesięczne dochody)	............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................	
Wartość udzielonej pomocy publicznej w rozumieniu ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.z 2007r. Nr 59 Poz. 404 ze zm.), udzielonej w okresie 3 ostatnich lat .	............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	
Data rozpoczęcia działalności
Rodzaj działalności 
REGON
Kod działalności PKD /EKD/
Data likwidacji	
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................
............................................................................................
. ............................................................................................	
Wyposażenie przedsiębiorstwa, np. środki trwałe	
............................................................................................
............................................................................................
.............................................................................................	
Pozostałe osoby wspólnie zamieszkujące:
- imię i nazwisko,
- stopień pokrewieństwa,
- wiek,
- miejsce zatrudnienia,
- wysokość dochodów brutto	
............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................. .............................................................................................
.............................................................................................	
Warunki mieszkaniowe – podać stan prawny zajmowanego lokalu lub domu

Dodatkowe uwagi:	
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

............................................................................................
............................................................................................	
Posiadany majątek nieruchomy:	
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	
Posiadany majątek trwały /np. samochód, jakiej marki, rok produkcji/	
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	

Posiadane oszczędności (lokaty, akcje, obligacje, inne papiery wartościowe)
	
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	
Koszty miesięczne utrzymania mieszkania/ domu:
- opłaty stałe

- opłaty ruchome (kredyty itp),

- opłaty pozostałe 

 (należy podać kwotę wydatków)	
Czynsz: ............ Energia: ............ Woda: ……...... Gaz: ............ Telefon: …………………............... Abonament RTV: .................
Podatek od nieruchomości: .................
Podatek śmieciowy: ................. Inne:……………………
............................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................
Leki: ................. Jedzenie:………………
Środki czystości: ................. Inne:……………………
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	

Czy pobierane są zasiłki z Ośrodka Pomocy Społecznej – podać w jakiej formie	
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................	

Pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej z art.233 Kodeksu karnego, zgodnie z którym każdy, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3 – oświadczam, że wszystkie podane we wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym.

................................				......................................................
	(data)							(podpis zobowiązanego)