Urząd Miejski w Chrzanowie
Al. Henryka 20 32-500 Chrzanów
Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska

Wnioskodawca ………………………………………………………………………………
(Nazwisko i imię)

Adres zameldowania …………………………………………………………………………
(ulica, nr, kod pocztowy, miasto)
………………………………………………………………………………………………..
Telefon……………………………………………………………………………………….

Zgłoszenie do eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków o przepustowości nie większej niż 5 m3/d

zgodnie z art. 152 ust. 2 ustawy Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2008r. Nr 25. poz. 150 z późniejszymi zmianami), niniejszym zgłaszam eksploatacje przydomowej oczyszczalni ścieków:
……………………………………………………………………………………………….
/oznaczenie prowadzącego instalacje, jego adres zamieszkania/

……………………………………………………………………………………………….
/adres i nr działki, na terenie której prowadzona jest eksploatacja przydomowej oczyszczalni ścieków/

…………………………………………………………………………………………………
/przepustowość przydomowej oczyszczalni ścieków/

………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………........
/ rodzaj i ilość (m3/d) wprowadzanych ścieków w określonym czasie/

…………………………………………………………………………………………………
/czas funkcjonowania instalacji – praca cały rok /okresowo (podać okres)/

…………………………………………………………………………………………………
/wielkość i rodzaj emisji/

…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………….
/opis stosowanych metod ograniczenia emisji/

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………
/informację, czy stopień ograniczeń wielkości emisji jest zgodny z obowiązującymi przepisami oraz określenie stopnia redukcji BZT5 i zawiesiny ogólnej w ściekach na podstawie instrukcji eksploatacji oczyszczalni (wartość podać w %)/

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

……………………………….				…………………………………..
miejscowość i data						podpis wnioskodawcy

Nie wymaga się opłaty skarbowej za zgłoszenie eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków o przepustowości nie większej niż 5 m3/d, wykorzystywanej na potrzeby własnego gospodarstwa domowego lub rolnego w ramach zwykłego korzystania z wód (zgodnie z art. 2, ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 16.11.2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U. nr 225, poz. 1635 z późn. zm)).

Uwagi:
•	Prowadzący instalację jest obowiązany do dokonania zgłoszenia przed rozpoczęciem jej eksploatacji.
•	Zgodnie z art. 152 ust. 4 Prawo Ochrony środowiska - do rozpoczęcia eksploatacji instalacji można przystąpić, jeśli organ właściwy do przyjęcia zgłoszenia w terminie 30 dni od daty doręczenia nie wniesie sprzeciwu w drodze decyzji. 
•	Niniejszy wniosek nie jest obowiązkowy, służy ułatwieniu zgłoszenia do eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków o przepustowości nie większej niż 5 m3/d.