.........................................................             	........................................................
     	 pieczęć wnioskodawcy                               	             	miejscowość i data

O Ś W I A D C Z E N I E

	Niniejszym oświadczam(-y), iż dane zawarte w odpisie z Krajowego Rejestru Sądowego/ innego rejestru/ewidencji* Nr ……..………….………... z dnia ............................................. r. stowarzyszenia/fundacji/innego podmiotu* są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym na dzień złożenia oferty na realizację zadań publicznych Gminy Chrzanów.

....................................................................
pieczęć i podpis osób upoważnionych
* niewłaściwe skreślić