Dot. Wniosek o udzielenie zezwolenia  na wykonywanie regularnych
przewozów osób w krajowym transporcie drogowym .

     - podstawowy                                  -  zmiana danych

1.	Oznaczenie przedsiębiorcy:        ----------------------------------------------------------
( nazwa,imię i nazwisko,siedziba i adres)
                                                                -----------------------------------------------------------                   
  
                                                                -----------------------------------------------------------
 
                                                    telefon  -------------------------------fax  ----------------------

2.	Wnioskowany czas ważności zezwolenia : 
 
    do 1 roku                                                 do 4 lat     

         do 2 lat                                                     do 5 lat

         do 3 lat
 
     liczba pojazdów przewidzianych do obsługi przewozów   
     liczba wypisów do zezwolenia -      .....................

3.	Do wniosku dołączono :                                                           Liczba dokumentów

a. kopia licencji na wykonywanie transportu drogowego osób                    -------------

b. proponowany rozkład jazdy uwzględniający przystanki,                         -------------  
    godziny odjazdów środków transportowych, długość linii
    komunikacyjnej ,podaną w kilometrach, i odległości między przystankami,
    kursy oraz liczbę pojazdów niezbędnych do wykonywania codziennych
    przewozów, zgodnie z rozkładem jazdy,  

c. schemat połączeń komunikacyjnych z zaznaczoną linią                          -------------
    komunikacyjną i przystankami,
d. potwierdzenie uzgodnienia zasad korzystania z obiektów                       -------------
   dworcowych i przystanków, dokonanego z ich właścicielami
   lub zarządzającymi,

e.  zobowiązanie do zamieszczenia informacji o godzinach                        -------------
         odjazdów na tabliczkach przystankowych na przystankach,

f.  cennik,                                                                                                   -------------
    
g. wykaz pojazdów, z określeniem ich liczby oraz liczby miejsc ,                -------------
   którymi wnioskodawca zamierza wykonywać przewozy.

4.	Dodatkowe informacje( przebieg linii itp.) 

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------

    .........................data ....................r.
     miejscowość
                                                                              -------------------------------------------      
                                                                                         / podpis wnioskodawcy / 

     ------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5.	Wydano zezwolenie ( wypełnia organ udzielający zezwolenia)

Zezwolenie  numer blankietu   ................ ......... nr zezwolenia ............................

                                                                            ---------------------------------------------
                                                                                  /  data i podpis wydającego /

     6. Adnotacje urzędowe :

7.Przyjęto dowód wpłaty w wys. ........................................ zł . 

                                     ( słownie : ..........................................................................................
                                                           ..........................................................................................

                                                                           ---------------------------------------------
                                                                                  /  data i podpis przyjmującego /
  
    8. Zezwolenia i wypisy odebrał:

    ----------------------------------------------   -------------------      ----------------------------------
    / imię i nazwisko osoby upoważnionej/      /  data /              / podpis osoby upoważnionej /