Chrzanów, dnia ...........................     
.........................................................      
 (imię i nazwisko lub nazwa podmiotu) 

Burmistrz Miasta Chrzanowa
Wydział Inwestycji i Dróg
Referat Dróg
Al. Henryka 20
32-500 Chrzanów
                         g

.........................................................  
......................................................... 
 (adres zameldowania / siedziba)                                                                    
.........................................................  
 (PESEL / NIP)* 
.........................................................  
 ( nr telefonu) 
.........................................................  
(nr decyzji lokalizacyjnej / na zajęcie pasa drogowego)*                

WNIOSEK 
o wydanie zezwolenia (decyzji) na zajęcie pasa drogowego 
w celu prowadzenia robót w pasie drogowym
w celu wykonania ......................................................................................................................
Okres zajęcia pasa drogowego : od .................................  do ................................................
Lokalizacja: miejscowość    .......................................  ulica: .................................................
                                "                 .......................................  ulica: .................................................
Rodzaj urządzenia: ...............................................................................................................

Wymiary,   powierzchnia   oraz   rodzaj   zajętych   elementów   pasa   drogowego na   czas wykonywania robót:
a)	jezdnia do 20% szerokości:  
     dł. ...............            szer. ...............           pow. ..................... m2   *)
b)	jezdnia od 20% do 50% szerokości: 
     dł. ...............            szer. ...............           pow. ..................... m2   *)
c)	jezdnia pow. 50 % szerokości:  
     dł. ...............            szer. ...............           pow. ..................... m2   *)
d)	chodnik: 
	dł. ...............            szer. ...............           pow. ..................... m2   *)
e)	  pobocze: 
	 dł. ...............            szer. ...............           pow. ..................... m2   *)
*)  całkowita powierzchnia zajęcia łącznie z zabezpieczeniem, odkładem ziemi, pryzmami zabezpieczającymi wykop, pow. zajętą pod składowanie materiałów, pow. zajętą pod sprzęt, barakowozy, itp.

Charakterystyka stanu istniejącego pasa drogowego :
szerokość jezdni ...................    szerokość chodnika ..................   szerokość pobocza ................

Wykonawca:................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
                                                            (nazwa, adres, kod  pocztowy, nr tel.)
Kierownik robót:………………………………………………………………………………… 
...........................................................................................................................................................
                                 (imię i nazwisko, adres, kod  pocztowy, nr tel. służbowego)

Nr dowodu osobistego Kierownika robót....................... wydany przez………………………….. ..………………………………...
Warunki do uzyskania decyzji:
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów, odpowiedni sprzęt, znaki drogowe oraz urządzenia do zabezpieczenia miejsca robót (w ilości zgodnej z zatwierdzonym projektem lub opisem zabezpieczenia miejsca robót) i moc przerobową, a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.

       .....................................................                                                               .................................................
              (podpis i pieczęć Kierownika robót)                                                                                           (podpis i pieczęć Wykonawcy)
Załączniki:
•	Kserokopia Postanowienia lub Decyzji Lokalizacyjnej wydanych przez UM w Chrzanowie dotyczących uzgodnienia lokalizacji w/w urządzenia;		
•	Oświadczenie o posiadaniu ważnego pozwolenia na budowę obiektu umieszczanego w pasie drogowym lub o zgłoszeniu budowy lub prowadzonych robót właściwemu organowi administracji architektoniczno-budowlanej lub realizacji inwestycji w trybie art. 29a ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2021 r. poz. 2351 z późn. zm.);
•	Projekt zmiany organizacji ruchu na czas prowadzenia przedmiotowych robót zatwierdzony przez  Powiatowy Zarząd Dróg w Chrzanowie;
•	Szczegółowy plan sytuacyjny miejsca robót w skali 1:1000 lub 1:500 z podaniem wymiarów planowanej powierzchni zajęcia pasa drogowego;
•	Harmonogram robót w przypadku ich etapowania zawierający dla każdego etapu dane: 
długość i szerokość zajęcia, okres zajęcia, okres wykonywania;
•	Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego lub Ewidencji Działalności Gospodarczej, jeżeli Wnioskodawca jest podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą; 
•	Pełnomocnictwo do działania w imieniu Inwestora (jeśli wniosek składa Wykonawca).
Opłata Skarbowa (17,00 zł. – od dokumentów stwierdzających ustanowienie Pełnomocnika zgodnie 
z ustawą z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 1923 z późn. zm.))
Opłata Skarbowa (5,00 zł. – jeżeli składany jest odpis (wypis) lub kopia pełnomocnictwa zgodnie 
z ustawą z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 1923 z późn. zm.)).

Urząd Miejski w Chrzanowie informuje, że  zgodnie z ustawą z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych (tj. Dz. U. z 2021 r. poz. 1376 z późn. zm.) opłatę za zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót w pasie drogowym ustala się jako iloczyn liczby metrów kwadratowych zajętej powierzchni pasa drogowego, stawki opłaty za zajęcie l m2 pasa drogowego i liczby dni zajmowania pasa drogowego. Stawka opłaty za zajęcie 1 m2 pasa drogowego, została określona w Uchwale Rady Miejskiej w Chrzanowie Nr XLI/515/2014 Rady Miejskiej w Chrzanowie z dnia 25 lutego 2014 r. (Dz. Urz. z 2014 r. poz. 1308 ze zm.).
Za okres końcowy zajęcia pasa drogowego, uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazania go protokołem odbioru do tut. Referatu Dróg.
Uwaga: Jeżeli roboty będą prowadzone bez wymaganej opłaconej decyzji, za przekroczenie terminu lub zajęcie większej powierzchni niż w decyzji, Urząd Miejski w Chrzanowie naliczy karę zgodnie z obowiązującymi przepisami.

Uprzejmie informujemy, że:

1.	Administratorem danych osobowych jest Gmina Chrzanów reprezentowana przez Burmistrza Miasta Chrzanowa, Aleja Henryka 20, 32-500 Chrzanów.
2.	Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych jest możliwy pod adresem email: iodo@chrzanow.pl lub pod nr tel. 327585115.
3.	Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze (art.6 ust.1 lit. e; rozporządzenia UE 2016/679), wynikającego z art. 20 pkt 8, art. 40 ust.1, 2 pkt 1, ust. 3, 4, 11, 13 i 15 ustawy 
z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych - wydania zezwolenia na zajęcie pasa drogowego publicznej drogi gminnej
4.	Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
5.	Pana/Pani dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do realizacji zadań wskazanych w pkt. 3.
6.	Przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) danych, a w przypadku powzięcia  informacji o niezgodnym z prawem przetwarzaniu Pani/Pana danych osobowych, prawo do  ograniczenia przetwarzania danych osobowych, usunięcia danych osobowych, wniesienia skargi do Prezesa UODO. 

……….……………………..
                                                                                                                                                                                                                                        (Potwierdzam zapoznanie się z informacją)