Chrzanów, dnia ............................
…………………………………………                                         
       imię i nazwisko

………………………………………..

……………………………………….
            adres 

………………………………………..
    telefon kontaktowy

Burmistrz Miasta Chrzanowa
ul. Aleja Henryka 20
32-500 Chrzanów

Wniosek o podział nieruchomości w trybie art. 95 pkt ……… Ustawy o gospodarce nieruchomościami

Zgodnie z art. 95 pkt  ………….. Ustawy o gospodarce nieruchomościami wnoszę o podział nieruchomości położonej przy ul. ……………………………………………………………, wpisanej w księdze wieczystej nr  …………………………….., obejmującej działkę oznaczoną w operacie ewidencji gruntów i budynków jedn. ewid. Chrzanów – miasto / Chrzanów - obszar wiejski* obręb………………………………… nr …………….……………………, stanowiącej moją/naszą*  własność/użytkowanie wieczyste*, w celu ……………….…………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… .

Załączone dokumenty niezbędne do wydania decyzji zatwierdzającej podział nieruchomości przyjęte zostały  do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego.

.…………………………………………………..
podpisy wszystkich 
właścicieli/ współużytkowników wieczystych*

* - niepotrzebne skreślić

Załączniki:
•	w przypadku reprezentacji strony przez pełnomocnika należy przedłożyć pełnomocnictwo, 
•	w przypadku podziału na wniosek użytkownika wieczystego należy przedłożyć zgodę właściciela gruntu odpowiednio Skarbu Państwa lub Gminy Chrzanów, 
•	dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości w szczególności oświadczenie, o którym mowa w art. 116 ust. 2 pkt 4 Ustawy o gospodarce nieruchomościami,
•	wypis z katastru nieruchomości i kopię mapy katastralnej obejmującej nieruchomość podlegającą podziałowi, 
•	protokół przyjęcia granic nieruchomości,
•	wykaz synchronizacyjny, jeżeli oznaczenie działek gruntu w operacie ewidencyjnym jest inne niż w księdze wieczystej – min. 3 egz. (ilość egz. zwiększa się wraz z liczbą wnioskodawców),
•	wykaz zmian gruntowych - min. 3 egz. (ilość egz. zwiększa się wraz z liczbą wnioskodawców),
•	mapę z projektem podziału nieruchomości – min. 3 egz. (ilość egz. zwiększa się wraz z liczbą wnioskodawców),
•	szkic orientacyjny (w przypadku gdy nieruchomość nie znajduje się bezpośrednio przy drodze publicznej) - 1 egz.,
•	kopię pozwolenia na budowę, w przypadku podziału w trybie art. 95 pkt 1 u.g.n.,
•	pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na podział nieruchomości w przypadku nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków,
•	opinia biegłego potwierdzająca, że granica podziału budynku przebiega wzdłuż pionowej płaszczyzny, która tworzona jest przez ścianę oddzielenia przeciwpożarowego usytuowaną na całej wysokości budynku od fundamentu do przekrycia dachu,  w przypadku podziału nieruchomości zabudowanej, gdy jej podział powoduje także podział budynku wraz z rzutami poziomymi poszczególnych kondygnacji budynku,
•	określenie sposobu zapewnienia dostępu wydzielonych działek gruntu do drogi publicznej,