Chrzanów, .............................
…………………………………………                                         
       imię i nazwisko

………………………………………..

……………………………………….
            adres 

………………………………………..
    telefon kontaktowy

Burmistrz Miasta Chrzanowa

	Wnoszę o przeprowadzenie rozgraniczenia nieruchomości wpisanej w KW nr  ..........................................., obejmującej działkę oznaczoną nr ……...…..……………………. ......................................................................................................................................................,
położonej w jednostce ewidencyjnej Chrzanów – miasto / Chrzanów – obszar wiejski* obręb ........................................................, względem nieruchomości przyległych obejmujących działki oznaczone nr:............................................................................................. .......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... . 
Nieruchomość będąca przedmiotem rozgraniczenia stanowi własność: ..................................... 
.......................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................... .

..............................................................
                 ( podpis wnioskodawcy )

W załączeniu składam: 
1.	dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości (aktualny odpis z KW)
2.	mapę ewidencyjną z zaznaczonymi odcinkami granic, które będą przedmiotem ustalenia
3.	dowód wpłaty opłaty skarbowej za wydanie decyzji w kwocie 10 zł 

* - niepotrzebne skreślić