Chrzanów, dnia ..………2020 r.
………………………………
(imię i nazwisko)
……………………………..
……………………………..
( adres)
………………………………..
(PESEL)
							URZĄD MIEJSKI W CHRZANOWIE
							Urząd Stanu Cywilnego
							32-500 Chrzanów

USC.5345.3.       .2020

Proszę o wydanie poświadczenia zameldowania (wymeldowania) na imię i nazwisko…………………………..
……………………………………………………………………………………......…………………………………….
Powyższe poświadczenie jest konieczne do sprawy………………………………...………………………………..
…..................................................................................................................................……………………………
......................................................................................................................................……………………………
................................................................................................................……………………………………………
Do niniejszego podania załączam dowód wpłaty w wysokości……..zł.
………………………………………………………………..(słownie).

								…………..............................
								(podpis wnioskodawcy)

								POTWIERDZAM ODBIÓR:

								….….………………………….
								(podpis wnioskodawcy)

Podstawa prawna:
ustawa z dn. 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (tj. Dz. U. z 2019 r. poz.1000 ze zm.)