……………………………..						……...	…………………
(imię i nazwisko wnioskodawcy)                                                                                          (data)

…………………………………..

……………………………….….
                  (adres)

………………………………..…				            
         (telefon kontaktowy)
Burmistrz Miasta Chrzanowa

Dotyczy: wydania zaświadczenia dotyczącego stwierdzenia ostateczności AWZ.

	Proszę o wydanie zaświadczenia dotyczącego stwierdzenia ostateczności Aktu 

Własności Ziemi Nr ………………………………….z dnia…………………………….

wydanego na rzecz ……………………………………………………………………….
                                                                       (nazwisko i imię właściciela)

dla nieruchomości położonej w …………………………………………………………..

celem przedłożenia go w …………………………………………………………………
 
……………………………………………………………………………… ……………

w sprawie………………………………………………………………… ………………

…………………………………………………………………………… ………………

							
								…………………………….
								      (podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

1…………………………………………………………………….

2…………………………………………………………………….

3…………………………………………………………………….

4…………………………………………………………………….