Chrzanów, dnia ........................
…………………………………………                                         
       imię i nazwisko

………………………………………..

……………………………………….
            adres 

………………………………………..
    telefon kontaktowy
Burmistrz Miasta Chrzanowa

Dotyczy: wydania zaświadczenia o numerze porządkowym budynku. 

	Proszę o wydanie zaświadczenia, że budynek o statusie ................................................. 
                                                                                                                          ( istniejący, w trakcie budowy, prognozowany )

usytuowany jako budynek …………………………………., zlokalizowany na nieruchomości 
                                                                    ( naziemny, podziemny )

obejmującej działkę ozn. nr ............................... jedn. ewid. ...................................................... 

obręb ............................., opisany w operacie ewidencji gruntów i budynków jako budynek 

.....…………………….……….., oznaczony jest nr porządkowym ........................... przy ulicy 
          ( funkcja użytkowa budynku )

........................................................................................ (stary numer porządkowy ................. ) 

w miejscowości .............................., celem przedłożenia go w ..................................................

....................................................................................................................................................
w sprawie .....................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... . 
Zaświadczenie odbiorę osobiście / proszę przesłać na wyżej podany adres *. 

....................................................
        ( podpis  wnioskodawcy )

Załącznik:  Dowód zapłaty opłaty skarbowej w kwocie 17 zł. 

* - niepotrzebne skreślić