Nr sprawy.………………………			Chrzanów, dnia ……...……………………….

………………………………………..
Imię i Nazwisko upoważniającego

……………………...………………..
Adres

………………………………………..

							
PEŁNOMOCNICTWO

Ja niżej podpisany/a .……….….…….……..……..…..…….…….…….…………..…..….…….……
zamieszkały/a ..…..…….…….……..…..…….…….………..…..…..……….………..….….……….
upoważniam Pana/Panią* ………………………………………………………
zamieszkałego/ą ………………………………...…………………………………………………….
legitymującego/ą się dokumentem tożsamości ..…….…………………………………………….….
							            (należy podać nazwę dokumentu)

seria ...….…….………..…………..….…. nr ..…..…….………..…….…….…….…..…….…….….
do reprezentowania mnie przed Kierownikiem Urzędu Stanu Cywilnego w Chrzanowie w sprawie uznania orzeczenia wydanego za granicą dotyczącego rozwodu*, separacji*, unieważnienia małżeństwa* oraz do odbioru odpisu aktu małżeństwa po dokonanej zmianie.

								……………………………………
							                   (czytelny podpis mocodawcy)   

 
*właściwe podkreślić