......................................................................................                                                                        Chrzanów, dn. ……………………………                      
oznaczenie przedsiębiorcy (imię, nazwisko i nazwa)  

...........................................................................                                      
adres i siedziba przedsiębiorcy albo miejsce zamieszkania 

...........................................................................
telefon                                                                                                                     Urząd  Miejski
                                                                          w Chrzanowie
                                                                          Wydział Spraw Społecznych

W N I O S E K

o udzielenie licencji na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką

1. Oznaczenie przedsiębiorcy, jego adres i siedziba albo miejsce zamieszkania*:

.................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................

2. Informacja  o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej (CEIDG) albo numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):

………………………………………………………………………………………………………………………….………………

3. Numer identyfikacji podatkowej ( NIP): ............................................................................................................................................

4. Określenie rodzaju i zakresu transportu drogowego oraz obszaru wykonywania przewozu:
     - wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób taksówką na obszarze gminy Chrzanów 

         5. Okres, na który licencja ma być udzielona:.............................................................................................................................................
                                                                                 /nie krótszy niż 2 lata i nie dłuższy niż 50 lat/
6. Dane pojazdu, którym przedsiębiorca będzie wykonywał krajowy transport drogowy w zakresie przewozu osób taksówką:

- marka, typ:………………………………………………………………………………………… 

- rodzaj/ przeznaczenie: samochód osobowy/przewóz osób w liczbie nie większej niż 9 łącznie z kierowcą 
                                       oraz ich bagażu podręcznego za ustaloną na podstawie taksometru opłatą (TAXI)
 
- numer rejestracyjny:………………………………..........................................................................
  
- numer VIN:………………………………....................................................................................... 
    
- wskazanie rodzaju tytułu prawnego do dysponowania pojazdem:…...............................................

……………………………………………………………………………………………………….

       7. Osoba wykonująca transport drogowy taksówką..................................................................................................................................
                                                                                                 /wpisać: osobiście lub imię i nazwisko zatrudnionego kierowcy /

                                                                                                                  -------------------------------------------------------------
                                                                                                                   /czytelny podpis wnioskodawcy lub pełnomocnika/

Załączniki:                                                                             
1. Oświadczenie o niekaralności za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne:  przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu oraz potwierdzające, że nie wydano w stosunku do przedsiębiorcy prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego (w załączeniu wzór)
2. Oświadczenie dot. zatrudniania kierowców spełniających wymagania określone w przepisach ustawy o transporcie drogowym i przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców(w załączeniu wzór),
3. Oświadczenie o spełnianiu przez przedsiębiorcę wykonującego osobiście transport drogowy wymagań określonych w przepisach ustawy o transporcie drogowym i przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym oraz w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców (w załączeniu wzór),
4. Kserokopia dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego pojazdu wraz z wpisem o dopuszczeniu do ruchu jako taksówki osobowej, a w przypadku gdy przedsiębiorca nie jest właścicielem tego pojazdu - również dokument potwierdzający prawo do dysponowania nim,
5. Pełnomocnictwo - w przypadku działania przez pełnomocnika
6. Dowód uiszczenia opłaty za udzielenie licencji.

* Wpisać miejsce zamieszkania przedsiębiorcy, o ile miejsce to jest tożsame z miejscem prowadzenia działalności gospodarczej.
 
  Do wszystkich kserokopii dokumentów należy przedstawić do wglądu ich oryginały

Chrzanów, dnia.....................................................

....................................................................................
Imię i nazwisko
....................................................................................
Adres
....................................................................................
PESEL
……………………………………………………………
NIP 

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany(a) oświadczam, że nie byłem(am) karany(a) za przestępstwa karne skarbowe lub  przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo innym mającym związek z wykonywaniem zawodu. Oświadczam również, że nie wydano w stosunku do mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Podając powyższe dane jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

...............................………..........................
/czytelny podpis składającego oświadczenie/

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................
oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że kierowcy których zatrudniam (lub zamierzam zatrudnić) spełniają  wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1137 z późn. zm.) i w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byli skazani za przestępstwa przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano im prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.  

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.
.

Chrzanów, dnia .................r.                   
         
                                                                                                         ...................................................
                                                                                                         /czytelny podpis przedsiębiorcy
                                                                                                                  lub pełnomocnika/

........................................................................................

........................................................................................

........................................................................................
oznaczenie przedsiębiorcy (pieczątka firmowa)

OŚWIADCZENIE

Jako przedsiębiorca osobiście wykonujący transport drogowy - oświadczam, że spełniam wymagania określone w przepisach ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 r. poz. 1265 z późn. zm.) oraz w przepisach ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (t. j. Dz. U. z 2012 poz. 1137 z późn. zm.) i w innych przepisach określających wymagania w stosunku do kierowców, a także nie byłem skazany prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwa  przeciwko życiu i zdrowiu oraz przeciwko wolności seksualnej i obyczajności, a ponadto nie wydano wobec mnie prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania zawodu kierowcy.  

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.

Chrzanów, dnia .................r.                   
         
                                                                                                         ...................................................
                                                                                                         /czytelny podpis przedsiębiorcy
                                                                                                                  lub pełnomocnika/