Chrzanów, dnia ...…….………….…….
.….…….…………….….…….……….
Imię i Nazwisko wnioskodawcy/pełnomocnika

.………..…….………….……..…….……..….
Adres

.…..…….……..……..…..…….………..……..		Kierownik
							Urzędu Stanu Cywilnego
.………..…….………….……..……....………		w Chrzanowie
Telefon kontaktowy

					   WNIOSEK
	O UZNANIE ORZECZENIA O ROZWODZIE, SEPARACJI LUB                                          O UNIEWAŻNIENIU MAŁŻEŃSTWA* ORZECZONEGO PO 1 LIPCA 2009 R.
	              W PAŃSTWACH SPOZA UNII EUROPEJSKIEJ

	Proszę o uznanie orzeczenia rozwodowego, separacji lub o unieważnieniu małżeństwa* orzeczonego przez organ państwa spoza Unii Europejskiej i o wpisanie w akcie małżeństwa sporządzonym w Urzędzie Stanu Cywilnego w Chrzanowie na nazwiska:

.…..……..……..……..…….…..…………………..…..…….……………..……..……..…..……..….
właściwej wzmianki dodatkowej.

Nazwa organu orzekającego, miejscowość, państwo:
.….……..……………….…………..….……..…….……………………..……..……..……..……….
.………..…….…..……..…….……..…..…….…….…….…..……..…….…….…..…….……….…..
Data wydania orzeczenia: ...………..………..…….…..…….……..………..………….……………..
Data prawomocności orzeczenia: .….…….………….…….……..……..……..…..…….…….……...
Imiona i nazwiska stron:
Kobieta: ….…….……………..………….……..……………..……..……..………….…………..….
Mężczyzna: .…..…….…….……..…..……..……….…….…….…..………….….…….…….………
Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego: .…..…….……..…….………….…….……………..

W załączeniu przedkładam dokumenty niezbędne do uznania orzeczenia, wymienione                                 w art. 1147 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej           (11 zł) za wpisanie stosownej wzmianki dodatkowej w akcie małżeństwa.

*właściwe podkreślić
OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie toczyło się przed sądem polskim postępowanie o rozwód mojego małżeństwa.
W postępowaniu sądowym braliśmy czynny udział i nie byliśmy pozbawieni możliwości obrony.

									.….……..……..…………
									       podpis wnioskodawcy

OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
	Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. A Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia                                27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, w celu przekazywania przez urząd istotnych informacji związanych z w/w żądaniem.

.....….……………………………..				.…………………………………………………
          (miejscowość, data)						      (podpis wnioskodawcy)